Ultrazvuk se prvi put počeo rutinski koristiti u medicini prije više od 40 godina i postao je vrlo korisno dijagnostičko sredstvo u području ginekologije i porodništva. Spada u neinvazivne metode i za razliku od ostalih radioloških metoda, ne postoji ionizirajuće zračenje , a termalni i kavitacijski mehanizmi kod urednih postavki UZV aparata su zanemarivi.

World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology je potvrdila da u dijagnostičkoj primjeni ultrazvuka- siva skala ne postoji rizik za štetne posljedice tijekom embriogenog razdoblja (prvo tromjesečje). To znači da je ultrazvuk siguran način praćenja vašeg ploda tijekom trudnoće .
U Poliklinici Arcadia koristimo ultrazvučnu opremu najnovije tehnologije koja omogućuje prikaz 2D i 3D slika. U tu se svrhu uglavnom koriste zvučni valovi frekvencije između 3,5 do 7,0.
Zašto i kada se ultrazvuk koristi u trudnoći?

U rutinske UZV preglede spada pregled oko 7. tjedna transvaginalnom sondom radi potvrđivanja intrauterine trudnoće, potvrđivanja srčane aktivnosti i frekvencije fetalnog srca , potvrđivanja ev. višeplodnih trudnoća i broja posteljica, isključenja patoloških oblika trudnoća, mjerenja veličine ploda radi utvrđivanja termina poroda i isključenja cističnih tvorbi na jajniku i malformacija uterusa.

Drugi UZV pregled treba planirati oko 11-13+6 tj trudnoće- najbolje 12 tj transvaginalnom sondom radi Mini anomaly scan-a (vidi dalje).

Treći UZV obavlja se transabdominalnom sondom između 18. do 22. tjedna – Anomaly scan – genetički skrining(vidi dalje) + transvaginalnom sondom mjerenje duljine cerviksa (vidi dalje)

Daljnji UZV pregledi obavljaju se u 28 tj ,31. tj , 34 tj i 36 tj .radi evaluacije rasta ploda, količine plodove vode, položaja posteljice, stava ploda i dopplersko praćenje fetalnih i posteljičnih protoka. Nakon 38 tj preporučujemo UZV nadzor trudnoće u odabranom rodilištu.
U razloge za UZV pregled izvan rutinskog razdoblja spadaju – sumnja u izračun termina poroda, vaginalno krvarenje, bolovi u zdjelici, susp insuficijencija grlića maternice, amniocenteza, razlika u kliničkoj veličini maternice i izračunate gestacije, višeplodne trudnoće ,susp oticanje plodove vode, evaluacija prije utvrđenih suspektnih anomalija, abnormalnosti rasta ploda i količine plodove vode, sumnja na intrauterinu smrt ploda, , tumorske tvorbe u zdjelici, malformacije uterusa i dr.

U poliklinici Arcadia moguće je učiniti slijedeće UZV modele pretraga u trudnoći:

COLOR DOPPLER

Doppler se već dosta dugo koristi za otkrivanje pulsa fetusa. Noviji razvoj u tehnologiji u posljednjih nekoliko godina omogućio je veliku rasprostranjenost i korištenje u opstetriciji, posebno na području procjene i praćenja stanja fetusa, njegova napredovanja u smislu intrauterinog ograničavanja rasta i dijagnoze srčanih malformacija.
Doppler ultrazvuk danas je najšire korišten u otkrivanju fetalnih srčanih otkucaja i pulsiranja u različitim krvnim žilama fetusa.
Krvne žile koje se obično pregledaju uključuju pupčanu arteriju, aortu, središnju moždanu arteriju, uterinu arteriju arkuati i inferior vena cava.
Upotrebom color-dopplera može se jasno vidjeti protok krvi u žilama fetusa u vremenskom razdoblju te smjer kretanja, a sve je predstavljeno različitim bojama. Color-doppler posebno je važan u dijagnozi fetalnih srčanih mana i mana krvnih žila te u procjeni hemodinamičkih reakcija na fetalnu hipoksiju i anemiju.

4D/3D ultrazvuk

Dvodimenzionalni ultrazvuk unazad 40 g predstavlja zlatni standard sonografije. Razvojem 3D ultrazvuka dobili smo mogućnost skeniranja cijelog volumena ultrazvučnih informacija određenog anatomskog područja. Računalo prerađuje te slike i prikazuje ih kao trodimenzionalnu sliku. Time ultrazvučni operater može dobiti anatomske presjeke koje ne bi mogle biti dostupne korištenjem običnog 2D ultrazvučnog aparata. Postoji nekoliko tipova prikaza u 3D tehnologiji. Za analizu anatomije najznačajnija je MPRI - multiplanarna rekonstrukcija treće C ravnine, a za pacijenticu najzanimljiviji je surface-rendering model prikaza kojim se može npr . prikazati lice ploda u maternici.

Kvaliteta 4D slike ( mogući artefakti) i dalje ovisi o vještini liječnika, zatim o količini plodove vode koja okružuje fetus, fetalnom položaju , micanju ploda,akustičkim sjenama i ev. pretilosti pacijentice.
4D/3D ultrazvuk može pomoći tijekom trudnoće u otkrivanju malformacija fetalnog lica(rascjep usnice,ev. nepca,mikrognacija), malformacija ekstremiteta, defekata neuralne cijevi(spina bifida).,neke od malformacija mozga – vizualizacija corpus callosum ,a u ginekologiji ga upotrebljavamo za dijagnostiku malformacija maternice, položaja polipa , mioma i položaja intrauterine spirale.

MINY ANOMALY SCAN

Označava ultrazvučni probir na fetalne kromosomopatske greške i dio strukturnih anomalija i to već u prvom tromjesečju trudnoće. Kromosomopatski probir potrebno je učiniti u 11-13+6 tj. trudnoće, ali kako je sa 12 tjedana vidljiv dio strukturnih anomalija, u Polikinici preporučamo pregled sa navršenih 12 tjedana trudnoće.

1. Fetalna nuhalna translucencija (NT ili NN) – mjerenje prostora fetalnog nuhalnog nabora- taj prostor u fetusa sa Down sindromom, T 21, značajno raste. Najjači je samostalni UZV marker za probir Down sindroma (77% stopa detekcije) ,a ukazuje i na moguće kardijalne anomalije, infekcije TORCH + parvovirus i anomalije limfnog sustava.
2. kombinirani test NT + serumski markeri (PAPP-A i f-bHCG) u 12 tj (85% stopa detekcije – u usporedbi sa Triple testom i dobi majke koji iznosi 50-70 %). Kod rizika 1:50 - 1:100 i više , indicira se invazivna prenatalna dijagnostika CVS, kod rizika 1:100-1:1000 preporuka je učiniti ostale rane UZV markere,ponoviti UZV u 14. tj radi evaluacije regresije NT , Triple test sa 16 tj, Genetički –probir ba anomalije u 19. tj te odlučiti za ranu amniocentezu, a kod vrlo niskog rizika manje od 1:1000 uobičajene rutinske preglede.
3. Prikaz septiranog cističnog higroma ,fetalnog m. mjehura,exomphalos
4. Nosna kost+
5. Color doppler Ductus venosus+
6. Trikuspidalna regurgitacija+
7. Frekvencija fetalnog srca+
8. Color doppler IVC
9. Color doppler a.uterina - isključenjem notchinga u 12-13+6 tj .ev u kombinaciji s PAPP –A ukazuje na manji rizik od nekih od češćih komplikacija u trudnoći preeklampsije- povišeni krvni tlak , zastoj u rastu ploda te odljuštenja posteljice u trudnoći
10. Anatomija fetalnog mozga, ekstremiteta, prikaz želuca i fetalne dinamike.

ANOMALY SCAN (GENETIČKI SONOGRAM) U II TRIMESTRU

Minimalno 10-15% svih začetih trudnoća je kromosomski abnormalno. Takve trudnoće su najčešći uzrok spontanih pobačaja i jedan od češćih uzroka strukturnih anomalija ,intrauterinih smrti ploda i mentalnih retardacija. Najčešća autosomna trisomija u živorođene djece je trisomija 21.Rizik značajno raste sa dobi trudnice. Učestalost kromosomopatija-Down sindrom 1/800 poroda , trisomija 18 Edwards sindrom 1/8000 poroda, a trisomija 13 Patau sindrom 1/5000-20000. Specifični rizik za Trisomiju 21 u vrijeme amniocenteze za 35- godišnju trudnicu je 1/274 a 48-godišnju 1/10. Općeniti rizik za ponavljanje trudnoće sa kromosomopatijom je 1%.. Godine 1970 uveden je prvi probir te je svim trudnicama starijima od 35 g učinjena amniocenteza. Kako rizik od spontanog pobačaja direktno povezanim sa zahvatom iznosi 1/270 , uvodi se serumski skrining .U dijagnostici se koristi Triple test – serumski skrining test za kromosomopatije za T21 i T 18 - 15-20 tj , ali najtočniji je od 16.-18. tj ( aFP,estriol nekonjugirani,hCG) .Identificira samo 60-65% svih trudnoća sa kromosomopatijom T 21. Još do nedavno je bila rutinska praksa , trudnicu sa rizikom za fetalnu kromosomopatiju ( dob trudnice iznad 35 g, kromosomopatska bolest u obitelji, abnormalan nalaz Triple testa) uputiti na invazivnu pretragu amniocentezu.

Koristeći samo dob kao kriterij treba učiniti 140 amniocenteza da bi našli jedan plod sa Down sindromom odnosno, jedan zdravi fetus mora biti izgubljen da bi detektirali dva fetusa sa Down sindromom. Kada upotrijebimo kombinirane kriterije dobi trudnice sa Triple ili Double testom tada se učini oko 60 amniocenteza tew se tako izgubi jedan zdravi plod da bi detektirali tri ili četiri ploda sa Down sindromom. Međutim unazad desetak godina, utvrđeno je da su mnoge kromosomske abnormalnosti povezane sa velikim ili malim strukturnim anomalijama fetusa i sa UZV markerima, koje možemo prepoznati na ultrazvučnoj pretrazi trudnice u II tromjesečju. Stoga bi kvalitetan ultrazvučni pregled u I i II trimestru trebao smanjiti broj nepotrebnih invazivnih dijagnostičkih zahvata kao što su rana amniocenteza i CVS.

Fetusi sa trisomijom 18 i 13 imaju mnogo velikih strukturnih anomalija koje je relativno lako prepoznati na UZV pregledu ( preko 90%) i najmanje 4 manje strukturne anomalije(markeri) ,ali to se ne može primijeniti kod Trisomije 21 (Down sindroma) kod kojeg su velike strukturne anomalije vidljive u 19 tj samo u 25% trudnica. Zato se u praksu uvodi genetički sonogram kojim se traže i sonografski „soft markeri koji selektiraju visokorizične trudnice koje se zatim s nalazom Triple testa upućuju na invazivnu metodu dijagnostike - amniocentezu. Takvi markeri su anatomske varijacije ploda, koji osim što su u vezi sa pojačanim rizikom za aneuploidiju nemaju kliničko značenje. Obično i nestaju tijekom razvoja ploda, a moguće je naći navedene abnormalnosti i u plodova urednog kariotipa.
Rizik raste u niskorizične trudnice (dob manja od 35 g , triple test 1:275- 1:1000 – srednji i 1:1000 i manje - nizak) ukoliko je detektirano više markera u ili jedan izolirani jaki marker- NN,nosna kost ili veća strukturna anomalija i u visokorizične trudnice i u jednog izoliranog UZV markera.

2/3 fetusa sa Trisomijom 21 – Down sindromom ima 2 ili više poz UZV markera.

Od većih strukturnih anomalija moguće je dijagnosticirati dio kongenitalnih srčanih mana ( VSD,atriventrikularni kanal..),duodenalna atrezija- 30% rizik za Down sindrom, cistični higrom posebno septirani cervikalni oblik -72%, neimuni generalizirani hidrops- 16%, izolirani hidrotoraks 5%, dijafragmatska hernija 10-20%, omfalokela 30-40% ,a posebno i 87 % ukoliko je jetra uredno položena u abdomenu, proširene lateralne moždane komore- ventrikulomegalija ( izolirana blaga 10-15 mm često i kod fetusa urednog kariotipa),hidrocefalus, spina bifida izolirana i do 33%, Dandy-Walker malformacija, cerebelarna hipoplazija sa povećanjem cistene magne, agenesis corpus callosum – potreban 3D scan, holoprosencefalija, mikrognacija, rascjep nepca – potreban 3D scan, rascjep usne izolirano mali rizik,hipo i hipertelorizam,uretrovesiklana obstrukcija, multicistično displastični bubreg..

Od soft sonografskih markera ( izolirani nisu indikacija za amniocentezu) pratimo nuhalni nabor (najvažniji marker 43%– i kao samostalni znak u II tromjesečju, važan i ako kasnije dolazi do nestajanja zadebljanja), dužina dugih kosti fetusa – bedrena, nadlaktična, pijelektaztija – proširenje bubrežnog kanala više od 4 mm, ehogeni intrakardijalni fokusi svjetline tipa kosti (naročito desni ventrikul ili oba), hiperehogena crijeva tipa svjetline kosti , cista koroidnog pleksusa bilateralne ,multiple, velike su iznad 10 mm, , nosna kost odsutnost ili hipoplazija (jaki marker 40%), širenje krila iliačnih kosti – diplazija fetalne zdjelice iznad 90°, duljina uha, manje od 10 centila, deformitete stopala clubfoot, rocker bottm foot, klinodaktilija – hipoplazija srednjeg falanksa 5. prsta na ruci -odnos prema 4. prstu, sandal gap – razdvojeni 1 i 2. prst na stopalu, obostrano fiksno flektirane ruke sa stisnutim šakama, polidaktilija, jedna umbilikalna arterija,

UZV MJERENJE DULJINE GRLIĆA MATERNICE

CL cervical lenght- duljina grlića maternice je čimbenik koji predviđa terminski ili prijevremni porod. Normalna vrijednost CL obično rezultira porodom blizu i oko termina. Vrlo je važan u blizanačkoj trudnoći bez učinjenog preventivnog operativnog zahvata cerclage, posebice u monokorijalnih blizanaca ( jedna posteljica).

15.-24 tj trudnoće CL manja od 20-25 mm rizik za prijevremni porod prije 32. tj raste na 50%

25-28 tj trudnoće CL manje od 20 -25 mm rizik iznosi 20-28 %, a iznad 35 mm vrlo nizak rizik za porod ranije od 34 . tj. trudnoće

Ukoliko se ultrazvučnim pregledom verificira skraćeni cerviks uterusa u periodu 15-24 tj, tada se posebice u blizanačkim trudnoćama indicira preventivni op.zahvat cerclage.

UZV PRAĆENJE VIŠEPLODNIH TRUDNOĆA

Ultrazvuk je učinio revoluciju u antenatalnoj skrbi višeplodnih trudnoća. Prije uvođenja UZV 50% blizanaca otkriveno je tek u porodu.
Stopa jednojajčanih (monozigotnih) trudnoća je 1/250 trudnoća ( nastaje spajanjem jednog spermija i jedne oocite). Stopa dvojajčanih (dizigotnih) ovisi o rasi, zemljopisnoj regiji,dobi majke, dosupnosti metodama potpomognute oplodnje. Varira od 1.3/1000 živorođenih pa do 49/1000 živorođenih. (nastaje spajanjem 2 spermija i 2 oocite)
Izuzetno važni čimbenici koji se mogu utvrditi jedino ultrazvukom pomažu u predviđanju i dijagnostici komplikacija višeplodnih trudnoća ( korionicitet – broj posteljica, duljina grlića maternice, strukturne anomalije, kromosomske anomalije, komplikacije svojstvene samo višeplodnim trudnoćama – TTTS, monokorijati monoamnijati, stuck twin, vanishing twin, acardiac twin)

Nabrojimo li samo neke od rizika,jasno je kolika je uloga ultrazvuka u praćenju višeplodne trudnoće. 14-25 % zastoja u rastu ploda, 4x veći rizik za cerebralnu paralizu kod blizanaca, a 17x veći rizik kod troplodnih trudnoća, 4x veći rizik za smrt fetusa tijekom trudnoće , 2x veći rizik za strukturne anomalije u blizanačkoj trudnoći ( u jednoplodnoj trudnoći iznosi 2-3 %), rizik za kromosomopatiju fetusa je povećan i iznosi kao za trudnicu stariju 3-4 godine.

Diskordantni rast blizanaca rezultira razlikom u fetalnoj težini. Fetus sa zastojem u rastu ima puno veći rizik za nepovoljan ishod . Jedino serijskim UZV mjerenjem moguće je utvrditi razliku u rastu. Rana razlika, obično od 16. tj , -uzrok TTTS – povezani krvotoci blizanaca u jednoj posteljici sa neuravnoteženim smjerom krvi Ili već u 11-14 tj razlika veća od 10%, rizik za strukturne i kromosomske anomalije je 10x veći.

Kasnija razlika iza 30.-32. tj - posteljica postaje često funkcionalno nedovoljna za uredan rast u odnosu na jednoplodnu trudnoću.
U svim UZV pregledima, u našoj Poliklinici, koristi se color doppler i njegov doprinos u ranom predviđanju komplikacija putem mjerenja protoka u posteljičnom, fetalnom ili uterinom krvotoku.

Broj UZV pregleda i tjedni trudnoće u kojima je potrebno učiniti UZV pretragu tijekom višeplodne trudnoće.

U prvom tromjesečju potrebna su 2 pregleda . U 7. tjednu i 9. tjednu kako bi dijagnosticirali budući broj posteljica (korionicitet- broj korionskih vrećica, broj žumanjčanih vrećica,broj amnionskih vrećica, karakteristike dijeljenja membrane, debljine membrane, frakvencija srca fetusa) i tako savjetovali buduće roditelje o mogućim rizicima.

12.tjedan trudnoće mini anomaly scan + kombinirani test (+preporuka triple test u 16. tjednu u blizanaca zbog lošije osjetljivosti testa)

Kasnije uobičajen razmak UZV pretraga u višeplodnim trudnoćama je 1x mjesečno, ali kod sumnje na razliku u rastu , interval iznosi 2 tjedna. Kod jednojajčanih blizanaca u intervalu 16-22 . tj zbog rizika za TTTS interval iznosi isto tako 2 tjedna.